Проникая в нижние дыхательные пути, коронавирус SARS-CoV-2 вызывает воспалительную реакцию на альвеолярном уровне и поражает эндотелий капилляров, что сопровождается их повышенной проницаемостью и тромбированием. В результате этого в альвеолах накапливается воспалительный субстрат с формированием гиалиновых мембран. Наличие гиалиновых мембран и блокирование тромбами кровотока создают крайне неблагоприятные условия для газообмена, и поэтому характерным проявлением COVID-19 является тяжелая гипоксемия.
Еще одной особенностью коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 является высокая степень гетерогенности, т.е. неравномерности поражения легочной ткани с наличием инфильтрации в альвеолах («матовые стекла» на КТ), очагов консолидации и сохранной легочной ткани.
При коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 стандартные технологии вентиляции не оправдали надежд и рекомендованы к применению только по жизненным показаниям. Причины этого – сочетание гетерогенности поражения с повреждением «нежных» периферийных структур легких: альвеол и капилляров. В данных условиях при подборе режима вентиляции приходится решать разнонаправленные задачи: с одной стороны, надо улучшить оксигенацию в условиях гетерогенности, а с другой – не повредить альвеолярно-капиллярную систему и не блокировать кровоток в малом круге, где уже имеет место тромбообразование. Поэтому любое избыточное давление будет дополнительным повреждающим фактором. Кроме того, по мере развития заболевания изменяется и само состояние легочной ткани, ее комплаенс (податливость вентиляции), что требует постоянной коррекции режимов вентиляции.
В отличие от других видов вентиляции, в основе интрапульмональной перкуссионной вентиляции (ИППВ) лежит принцип быстрой, прерывистой подачи небольших объемов газа («перкуссий»). При этом частота перкуссий регулируется прибором, а их объем – текущим уровнем комплаенса. Высокая скорость подачи газа позволяет данной технологии в зависимости от локального комплаенса различных легочных зон дозировать объем газа, поступающего в данную зону, а, следовательно, и давление. Поэтому зоны с высоким комплаенсом будут вентилироваться большими объемами при меньшем давлении, а зоны с низким комплаенсом – меньшими объемами с большим давлением. Такой дифференцированный режим вентиляции направлен на минимальное травмирование альвеолярно-капиллярной системы и на максимальное рекрутирование в процесс дыхания различных легочных зон с улучшением микроциркуляции и клиренса. Возможность регуляции соотношения вдох-выдох для каждой перкуссии на стационарных аппаратах позволяет стабилизировать альвеолы, препятствуя их спадению. Быстрые перепады давления при ИППВ сопряжены с более низким уровнем среднего давления респираторной поддержки, а значит снижают вероятность повышения давления в малом круге с перегрузкой правых отделов сердца, что особенно актуально для лиц с кардиоваскулярными заболеваниями.
Клинический опыт применения ИППВ в РФ показал ее эффективность и безопасность в лечении пациентов COVID-19 с поражением легких разной степени тяжести. Положительный эффект ИППВ отмечался у пациентов с высокой степенью гипоксемии и позволял избегать перехода на ИВЛ. Также ИППВ использовалась в контуре ИВЛ для улучшения вентиляционного пособия и сокращения сроков вентиляции.
Также очевидна эффективность ингаляции гепарина через Фазитрон. Ингаляция способствует лучшему проникновению гепарина в зону повреждения.
У части пациентов, перенесших COVID-19, сохраняются остаточные легочные изменения, которые могут проявляться обширными поражениями легких. Опыт применения ИППВ для реабилитации данных пациентов показал хорошую эффективность как по субъективным показателям (улучшение дыхания), так и объективным: пульсоксиметрия, КТ легких и функция внешнего дыхания. Поэтому ИППВ показана для реабилитации таких пациентов.
Учитывая вышеизложенные данные, крайне целесообразно использовать технологию ИППВ в лечении и реабилитации пациентов с поражениями легких в период пандемии COVID-19.
Автор статьи – профессор А. М. Белов.