Дыхательная недостаточность у ожоговых пациентов представляет собой комплексную проблему, которая требует инновационных решений. Вдыхание продуктов горения приводит к ингаляционному поражению дыхательных путей и паренхимы легких – состоянию, характерному для 15% ожоговых пациентов. Подобное поражение приводит к отеку слизистой оболочки трахеи и бронхов, изъязвлению и кровоизлиянию в ней, что увеличивается риск возникновения легочной инфекции и смерти пациентов. Газообмен ухудшается даже у ожоговых пациентов без ингаляционной травмы: глубокие ожоги (3-й и 4-й степени), отеки снижают растяжимость грудной клетки, что приводит к дыхательной недостаточности.
В 2010 г Kevin K Chung и соавторы провели сравнительное проспективное рандомизированное клиническое исследование, в котором оценивалась эффективность двух стратегий вентиляции при лечении ожоговых пациентов: высокочастотной перкуссионной вентиляции (ВЧПВ) и вентиляции малыми дыхательными объемами (ВМДО).
Спустя 3 года от начала исследования промежуточный анализ показал, что за это время 9 пациентам (30%) из ВМДО-группы потребовалось неотложное вмешательство, так как у них развилась глубокая гипоксемия либо глубокая гиперкапния. Потребность в неотложной помощи у 30% пациентов стала критерием прекращения исследования из соображений безопасности его участников.
Число дней без ИВЛ в первые 28 дней после рандомизации значимо не различалось между группами, и авторы исследования считают, что даже если исследование было продолжено, различия вряд ли были бы выявлены. Потребность в неотложном вмешательстве в группе, получавшей вентиляцию малыми дыхательными объемами, была значимо выше: 29% всех пациентов и 64% пациентов с ингаляционной травмой. В ВЧПВ-группе таких пациентов было 6% (всего).
Хотя показатели вентиляции в целом были сходными в обеих группах, индекс оксигенации (рассматриваемый как соотношение PaO2/FiO2) вы группе ВЧПВ был значимо выше в первую неделю после рандомизации (см. график).
Это совпадает с уже имеющимися в литературе данными: исследование в, котором принимали участие 64 ребенка с тяжелыми ожогами и дыхательной недостаточностью, показало, что у группы, находящейся на ВЧПВ, оксигенация была лучше при более низких показателях пикового давления в дыхательных путях (по сравнению с группой на ИВЛ с контролем по давлению при параметрах целевого объема 6–8 мл/кг).
Целевых показателей газообмена удалось достичь у всех пациентов из ВЧПВ-группы, в то время как в ВМДО-группе их оказалось меньше трети.
Тем не менее, первичный результат исследования – количество дней без ИВЛ за 28-дневный период – оказался одинаковым для обеих групп, как и показатели смертности и ассоциированной с ИВЛ пневмонии. Однако можно говорить о тенденции к меньшей частоте развития пневмонии в ВЧПВ-группе: 32% против 52% в группе ВМДО. Также стратегия высокочастотной перкуссионной вентиляцией способствует эвакуации мокроты и частиц продуктов горения из легочной системы.
Стратегию ВЧПВ можно назвать защищающей легкие: баротравма при этом способе вентиляции полностью исключена (в то время как в группе ВМДО от баротравмы пострадали 13% пациентов). Правда, это преимущество несколько нивелируется повышенным риском ассоциированного с ИВЛ трахеобронхита: он наблюдался у 6% пациентов в группе ВЧПВ.
Также отмечено, что пациенты в группе ВЧПВ лучше переносили вентиляцию и меньше нуждались в седации.